Висота та гірська хвороба. Патологічні прояви. Профілактика

Це – медична робота. Але це найкраще, що мені останнім часом доводилося читати про гірську хворобу серед альпіністів.
Стаття написана зрозуміло і читабельно будь-якому альпіністу. Ця тема завжди була і буде цікавою. Вона не вивчена повністю та містить багато запитань без відповідей.
У статті викладено патогенетичні механізми та клінічні прояви гірської хвороби.

Добірку матеріалів на тему "Гіпоксія - гірська хвороба" читайте у нашій спецтемі >>>>>



Висотна хвороба (висотна гіпоксія) — хворобливий стан, пов'язаний з кисневим голодуванням внаслідок зниження парціального тиску кисню у повітрі, що вдихається людиною, яке виникає високо в горах, а також при польотах на літальних апаратах, не оснащених герметичною кабіною (наприклад, на парапланах, дельтапланах, повітря кулях), починаючи приблизно з 2000 метрів і вище.

Різновидом висотної хвороби є гірська хвороба, у виникненні якої поряд з нестачею кисню відіграють роль і такі додаткові фактори, як фізична втома, охолодження, зневоднення організму, ультрафіолетове випромінювання, важкі погодні умови (ураганні вітри тощо), різкі перепади протягом дня (від +30 ° С вдень до -20 ° С вночі) і т.д.
Але основним патологічним чинником гірської хвороби є гіпоксія. У своєму професійному сленгу гірську хворобу альпіністи називають «горняшкою», «аклімашкою».


Фактори, які сприяють розвитку гірської хвороби


Класифікація висот та характерні фізіологічні зміни

  • Проміжні висоти (1500-2500 м): помітні фізіологічні зміни. Насичення (сатурація) крові киснем > 90% (норма). Імовірність гірської хвороби невелика.
  • Великі висоти (2500-3500 м): гірська хвороба розвивається при швидкому набору висоти.
  • Дуже великі висоти (3500-5800 м): гірська хвороба розвивається часто. Насичення (сатурація) крові киснем < 90%. Значна гіпоксемія (зниження концентрації кисню у крові) при навантаженні.
  • Екстремальні висоти (> 5800 м): виражена гіпоксемія у спокої. Прогресуюче погіршення, незважаючи на максимальну акліматизацію. Постійне знаходження на таких висотах неможливе.


Висота, де розвивається гірська хвороба, варіюється внаслідок впливу численних чинників, як індивідуальних, і кліматичних.

На розвиток гірської хвороби впливають такі індивідуальні фактори:

  • індивідуальна стійкість людей до нестачі кисню (наприклад, у жителів гір);
  • стать (жінки краще переносять гіпоксію);
  • вік (молоді люди погано переносять гіпоксію);
  • фізичний, психічний та моральний стан;
  • рівень тренованості;
  • швидкість набору висоти;
  • ступінь та тривалість кисневого голодування;
  • інтенсивність м'язових зусиль;
  • минулий «висотний» досвід.


Наступні фактори провокують розвиток гірської хвороби та знижують переносимість великих висот:

  • наявність алкоголю або кофеїну в крові;
  • безсоння, перевтома;
  • психоемоційна напруга;
  • переохолодження;
  • неякісне та нераціональне харчування;
  • порушення водно-сольового режиму, зневоднення;
  • надлишкова маса тіла;
  • респіраторні та інші хронічні захворювання (наприклад, ангіна, бронхіт, пневмонія, хронічні гнійні стоматологічні захворювання);
  • крововтрати.


Наступні кліматичні фактори сприяють розвитку та більш швидкому прогресу гірської хвороби:

  • низькі температури — зі збільшенням висоти середньорічна температура повітря поступово знижується на 0,5 °C на кожні 100 м (взимку — на 0,4 °C, влітку — на 0,6 °C). Взимку на рівних висотах захворюваність частіше, ніж влітку (причини див. у розділі «Патогенез»). Різкий перепад температур теж несприятливо впливає;
  • вологість - на великих висотах через низькі температури парціальний тиск водяної пари низький. На висоті 2000 м вологість повітря вдвічі менша, ніж на рівні моря, а на великих гірських висотах повітря стає практично сухим. З одного боку, це призводить до посилення втрати рідини організмом через шкіру та легені і, отже, до зневоднення організму. З іншого боку, більш вологе повітря має більш високу теплопровідність, отже, сприяє шкідливому впливу низьких температур. Так, прояви гірської хвороби в горах вологого клімату наступають на нижчій висоті (Альпи – 2500 м, Кавказ – 3000 м), ніж у горах сухого клімату (Тянь-Шань – 3500 м, Гімалаї – 4500 м);
  • вітер - високо в горах вітер може досягати ураганної сили (понад 200 км/год), що переохолоджує організм, вимотує фізично та морально, ускладнює дихання.


Висота розвитку гірської хвороби

Поєднання перерахованих вище факторів призводить до того, що висота розвитку гірської хвороби для різних людей і різних умов буває дуже варіабельною. Деякі починають страждати від кисневої недостатності вже на висоті 2000 м, інші ж не відчувають її ефект навіть на 4000 м.

Більшість здорових неакліматизованих мешканців рівнин починають відчувати дію висоти в районі 2500—3000 м, а за напруженої фізичної роботи — і на менших висотах. На висоті близько 4000 м навіть у абсолютно здорових людей з'являється легке нездужання, а гостра гірська хвороба реєструється у 15-20% учасників сходження.
На висоті 6500-7000 м повна акліматизація, мабуть, взагалі неможлива, у зв'язку з чим в учасників експедицій на восьмитисячники світу відзначаються численні функціональні розлади та прогресуючі ознаки гірської хвороби.

У висотному альпінізмі існує термін "летальна зона", або "зона смерті". Запровадив його керівник швейцарської експедиції 1952 р. на Еверест, Е. Віс-Дюнан, який висловив думку, що існують межі, перебування вище за які призводить альпіністів до загибелі. На висотах понад 8000 м людина може пребувати за рахунок внутрішніх резервів не більше 2—3 днів, поступово втрачаючи опір до дії висоти.
Щоправда, досвід останніх гімалайських експедицій, під час яких багато учасників після успішної ступінчастої акліматизації не використовували кисневі апарати, дещо розширює наші уявлення про межу переносимості кисневої недостатності.

Патогенез

Дефіцит кисню викликає низку пристосувальних реакцій, спрямованих, з одного боку, на збереження нормального кисневого постачання органів і тканин, з другого — більш економне витрачання енергії і життєдіяльність за умов кисневого голодування.

До таких компенсаторних реакцій належать:

  • посилення легеневої вентиляції;
  • підвищення кисневої ємності крові за рахунок викиду еритроцитів з кров'яних депо - селезінки, печінки. За тривалого перебування в умовах гіпоксії спостерігається зростання кількості гемоглобіну;
  • збільшення хвилинного об'єму циркулюючої крові, прискорення кровотоку.


Фахівці із гіпоксичних тренувань пояснюють: «Щоб нагнати більше кисню, людина дихає глибше та частіше. А серцево-судинна система намагається швидше віднести кисень до тканин та органів: підвищується пульс, тиск, об'єм крові».

Відбуваються також реакції на тканинному рівні:

  • зростає капілярність;
  • збільшується міоглобін;
  • удосконалюються системи регуляції окисно-відновних процесів та ін.


При сходженні на висоти до 2000-4000 м киснева недостатність у здорових людей компенсується без видимих порушень і патологій.


Періодичне дихання

Внаслідок гіпервентиляції в крові знижується вміст вуглекислого газу, внаслідок чого розвивається дихальний алкалоз. Це з тим, що зменшення РаСО2 крові нижче 35 мм зрушує реакцію в лужний бік за рахунок зменшення вільних іонів Н+: СО2 + Н2О НСО3- + Н+.

Внаслідок «вимивання» CO2 порушується регуляція дихання, оскільки надлишок вуглекислого газу крові порушує дихальний центр. Поки людина не спить, її свідомість подає сигнали на вдих. У сні, коли контроль свідомості слабшає, виникає явище, зване періодичним диханням, чи диханням Чейна — Стокса: кілька секунд (до 10—15) дихання зупиняється, після чого відновлюється, спочатку з подвоєною силою. Перша подія пов'язана з реакцією мозку на нестачу СО2, друга – з реакцією на критично низький рівень О2. Практично це виглядає так, що людина прокидається, бо задихається.

Доцент кафедри екстремальних та прикладних видів спорту РГУФК, заслужений майстер спорту з альпінізму Юрій Байковський зазначає: «Це дуже неприємне відчуття. Буває, в цей момент людині сниться, що вона потрапила до лавини, задихається і вмирає».

Однак, віддихавшись, людина приходить до тями і може далі спокійно спати. Незважаючи на «неприємні» відчуття, це нормальна реакція організму на висоту, і цей симптом самостійно не є ознакою гірської хвороби.

Механізми виникнення набряку

При подальшому сходженні гіпоксія наростає, оскільки компенсаторні функції організму не забезпечують достатньої компенсації. Нестача кисню в навколишньому повітрі веде до зменшення парціального тиску кисню в легенях і зниження насичення артеріальної крові киснем, внаслідок чого виникає набряк легень і головного мозку.

Існує думка, що у основі основних клінічних проявів гострої гірської хвороби лежить наростаючий набряк мозку.

У людини найбільш чутливими та вразливими до гіпоксії є тканини головного мозку та тканина легеневої альвеоли, оскільки останні отримують кисень безпосередньо з повітря. Саме недостатнє постачання цих тканин киснем і є причиною розвитку в них набрякових процесів.
Основні джерела набряку легень та головного мозку:

  • підвищення тиску в судинах та капілярах за рахунок їх спазму, затримки води в організмі та застоювання крові у венозній системі;
  • підвищення проникності капілярної стінки, що призводить до виходу рідких компонентів плазми у міжклітинний простір;
  • підвищення проникності клітинної мембрани - гіпоксія порушує вибіркову проникність клітинних мембран, внаслідок чого починається вирівнювання концентрацій іонів поза і всередині клітини: тобто клітина втрачає іони К+ і перевантажується іонами Na+, Ca2+;
  • зниження онкотичного тиску кров'яної плазми - вирівнювання концентрації натрію (0,9%) в організмі призводить до обводнення клітин та згущення крові.


До гіпоксичного механізму приєднуються інші механізми:

  • нестача калію в міокарді веде до аритмії, до послаблення насосної функції серця, що проявляється у застоюванні венозної крові в малому (при набряку легень) або у великому (при набряку мозку) колі кровообігу;
  • підвищення температури тіла (лихоманка) - у відповідь на переохолодження, набряк, загострення хронічних запальних процесів та інша температура тіла підвищується. Даний імунний стереотип, «корисний» у нормальних умовах, в умовах нестачі кисню ще більше посилює гіпоксію, оскільки з підвищенням температури тіла підвищується потреба у кисні. Встановлено, що за 38 °C потреба у кисні подвоюється, а за 39,5 °C — зростає вчетверо;
  • внаслідок підвищення проникності стінок легеневих капілярів та альвеол у альвеоли легень проникають сторонні речовини (білкові маси, елементи крові та мікроорганізми);
  • дія холоду — холодне повітря діє трьома шляхами:
    - на сильному морозі та вітрі холодне повітря доводиться вдихати маленькими порціями, що обпалюють легені і горло, що посилює гіпоксію;
    - на морозі до гіпоксичного набряку приєднується також набряк від переохолодження. У переохолоджених тканинах теж порушується проникність клітинних мембран (тому замерзлі тканини набрякають);
    - Через холод загострюються хронічні запальні захворювання, які прискорюють і обтяжують набряк легень.


Тому при низьких температурах набряк легенів або головного мозку виникає швидше — на великих висотах і при великому морозі цей період може становити лише 8—12 годин замість звичайних 24 годин.

Набряк мозку — це надмірне накопичення води в тканинах мозку, а джерелом води є головним чином кров, що протікає мікросудинами і мозковими капілярами.

Набряк легень— це накопичення світлої плазми крові в тканинах легень, а потім і в просвітах альвеол: при вдиху плазма, що заповнює просвіти, спінюється, різко знижуючи корисний об'єм легень.

Як правило, набряк мозку та набряк легенів розвиваються вночі (пік кризи найчастіше настає о 4 годині ранку), що обумовлено:
посиленням венозного повернення у верхню половину тулуба при переході з вертикального горизонтальне положення;
зниженням активності ЦНС, що накладаючись на дихальний ацидоз, призводить до послаблення дихальної функції (див. вище);
підвищенням тонусу блукаючого нерва, що зумовлює бронхоспазм.

З чого слід зробити висновок:

  • горизонтальне становище хворого неприпустимо у час доби;
  • кожну годину нічного часу має використовуватися не для сну (якого і так ні), а для спуску; стан хворого на ранок завжди помітно погіршується.


Причина смерті при набряку мозку — здавлювання набряклої кори головного мозку склепінням черепа, вклинювання мозочка в стовбур спинного мозку. Причина смерті при набряку легень - масивне піноутворення, що викликає асфіксію дихальних шляхів.

Причина швидкоплинності летального результату в тому, що вони розвиваються за принципом порочного кола, коли наступні етапи погіршують вихідну причину, а вихідна причина посилює наслідки (наприклад, здавлення вен головного мозку призводить до сильнішого набряку і навпаки).



Зміни в інших органах та системах


Система травлення

На висоті значно змінюється апетит, зменшується всмоктування води та поживних речовин, виділення шлункового соку, що призводить до порушення процесів травлення та засвоєння їжі, особливо жирів. В результаті людина різко втрачає вагу (до 15-22 кг за 6-7 тижнів на висоті 6000 м). На висоті людина може відчути уявне почуття повноти шлунка, розпирання в надчеревній ділянці, нудоту, спостерігаються проноси, які не піддаються медикаментозному лікуванню.

Зір

На висотах близько 4500 м нормальна гострота зору можлива лише за яскравості, в 2,5 рази більше звичайної для рівнинних умов. На цих висотах відбуваються звуження периферичного поля зору та помітне затуманювання зору в цілому. На висотах знижується також точність фіксації погляду і правильність визначення відстані. Навіть за умов середньогір'я зір вночі слабшає, а термін адаптації до темряви збільшується.

Зневоднення організму

Виділення води з організму, як відомо, здійснюється в основному нирками (1,5 л води на добу), шкірою (1 л), легкими (близько 0,4 л) та кишечником (0,2-0,3 л) - всього близько 3 л води на добу. За посиленої м'язової діяльності, особливо в умовах спеки, різко зростає виділення води через шкіру (іноді до 4-5 л). Напружена м'язова робота, що здійснюється в умовах високогір'я, у зв'язку з нестачею кисню і сухістю повітря різко посилює легеневу вентиляцію і тим самим збільшує кількість води, що виділяється через легені. Все це призводить до того, що загальна втрата води в учасників складних високогірних мандрівок може досягти 7-10 л на добу.

Інші зміни

Болюча чутливість у міру наростання гіпоксії знижується аж до повної втрати.

Психічні зміни

Альпіністи багато розповідають про вплив висоти на психіку людини.

Експедиційний лікар П.В. Андрігін (див. книгу «Слово про Ельбрус»), вказавши на уламки скла на снігу, пояснив: «Це змішувач для підрахунку еритроцитів у крові. Людина на рівні долини цілком адекватний суб'єкт, що володіє собою, на висоті взяла та й цілком спокійно перекусила його зубами».

Райнгольд Месснер (висота 8200 м, безкисневе одиночне сходження на Еверест у 1980 році) зазначав: < i>«Відчуття, що виникло кілька годин тому, що я маю невидимого супутника, посилюється. Я навіть питаю себе, як же ми розмістимося в цьому крихітному наметі. Шматок сухого м'яса ділю на рівні частини. Обертаюся. Переконуюсь, що я один».

Учасник першого радянського сходження на Еверест Михайло Туркевич розповідав про одного з напарників під час спуску з вершини: «Едік іти відмовляється. Сів, звісивши ноги у бік Непалу, каже, що йому й тут добре. Виявляється, у нього скінчився кисень».



Клініка


Гостра форма гірської хвороби виникає при швидкому переміщенні (протягом кількох годин) неакліматизованих людей у високогір'ї, зазвичай на висоту понад 3500 м. Клінічні симптоми розвиваються стрімко. При підгострій формі гірської хвороби вони розвиваються не так швидко і зберігаються довше (до 10 днів). Клінічні прояви обох форм гірської хвороби загалом збігаються.

Гостра гірська хвороба

Легкий ступінь

Симптоми гірської хвороби легкого ступеня з'являються протягом 6-12 годин (іноді й раніше) після сходження нову висоту. На більшій висоті її симптоми виявляються раніше. У багатьох вони проявляються спочатку у погіршенні самопочуття, певної млявості.
Спочатку новачок відчуває у горах нездужання, прискорене серцебиття, легке запаморочення, невелику задишку при фізичних навантаженнях, сонливість і водночас погано засинає.
Через 3-4 дні ці явища, якщо не підніматися вище, зазвичай зникають. Чітких об'єктивних клініко-неврологічних симптомів цієї форми гірської хвороби немає.

Всі перераховані вище симптоми не є специфічними і можуть бути наслідком багатьох інших захворювань. Проте вважається за правильне припускати гостру гірську хворобу, якщо у неакліматизованої людини, яка піднялася на висоту понад 2500 м, починає боліти голова і з'являється ще хоча б один із перерахованих вище симптомів. Якщо вищеописані симптоми з'являються після 36 годин хорошого стану, треба виключити наявність іншого захворювання.

Середній ступінь

На висотах 2500-3500 м у деяких людей можуть спостерігатися ознаки ейфорії: піднятий настрій, зайва жестикуляція і балакучість, прискорений темп мовлення, безпричинні веселощі і сміх, безтурботне, легковажне ставлення до навколишнього середовища. Надалі ейфоричний стан змінюється занепадом настрою, апатією, меланхолічністю, притуплюється інтерес до навколишнього.

На висотах 4000-5000 м-коду погіршується самопочуття. Розвивається помірний і навіть сильний головний біль. Сон стає неспокійним, тривожним, з неприємними сновидіннями, деякі засинають важко і часто прокидаються від почуття задухи (періодичне дихання). При фізичних зусиллях відразу частішають дихання та серцебиття, з'являється запаморочення. Апетит знижується, виникає нудота, яка буває інтенсивною і може перейти у блювання. Змінюється смак: хочеться переважно кислої, гострої чи солоної їжі (що частково пояснюється зневодненням та порушенням водно-сольового балансу). Сухість у горлі викликає спрагу. Можливі кровотечі із носа.

Важкий ступінь

На висотах 5000-7000 м і вище самопочуття рідко буває добрим, частіше воно незадовільне. Відчуваються загальна слабкість, втома, тяжкість у всьому тілі. Не припиняється помірний, а часом і сильний біль у скронях, лобовій, потиличній частині голови. При різких рухах та нахилах або після роботи виникає запаморочення. Людина засинає з великими труднощами, часто прокидається, деякі страждають від безсоння. Захворілий на гірську хворобу не здатний тривало виконувати фізичне навантаження через задишку («дихання загнаного собаки») і серцебиття, працездатність падає. Наприклад, на висоті 8000 м залишається 15-16% працездатності від такої на висоті рівня моря.

Сухість у горлі наростає, постійно хочеться пити. Мова обкладена. Багатьох турбує сухий кашель. Апетит, як правило, знижений чи відсутній. Число випадків нудоти та блювання при прийомі їжі збільшується. Часто відзначаються болі в ділянці живота та шлунково-кишкові розлади, здуття живота. Ритм дихання під час нічного сну порушується (дих Чейна - Стокса). Шкірні покриви обличчя, особливо губ, набувають блідого, частіше синюшного відтінку внаслідок недостатнього насичення киснем артеріальної крові, яка втрачає свій червоний колір. Температура підвищується на 1-2 ° C, виникає озноб. Частішають випадки кровотеч із носа, рота, легень (кровохаркання), іноді шлункові.

За певних умов, починаючи з 4000 м, можуть виникнути небезпечні форми гірської хвороби, зумовлені зривом адаптаційних механізмів та розвитком більш серйозних патологій: набряку легень та набряку головного мозку.



Високогірний набряк легень


На фоні важких форм гострої гірської хвороби, а іноді раптово, можуть розвинутися застійні явища крові в малому колі кровообігу та набряк легень, а також гостра серцева недостатність.

Симптоми високогірного набряку легень, зазвичай, з'являються на 2-3-й день перебування на великій висоті. З капілярів легенів виходить рідина, яка, потрапляючи в просвіт альвеол, заважає газообміну, внаслідок гіпоксія посилюється та захворювання прогресує. Якщо не вжити заходів, то від першої появи симптомів до смерті від ядухи можуть пройти лічені години. Його розвитку сприяють перенесені раніше захворювання органів дихання та кровообігу, хронічна або гостра інфекція дихальних шляхів (наприклад, ангіна, бронхіт, пневмонія, хронічні гнійні стоматологічні захворювання), надмірні фізичні навантаження, що виконуються перед настанням стійкої адаптації.

Висотний набряк легень із усіх специфічних для гір захворювань є найчастішою причиною смерті. На висоті 2700 м-код частота високогірного набряку легень становить 0,0001 % і збільшується до 2 % на 4000 м-коду.

У розвитку високогірного набряку легень розрізняють 3 стадії.

Перша стадія протікає на тлі симптомів тяжкого ступеня гострої гірської хвороби:

  • хворий стоїть на ногах, але самостійно не пересувається;
    відсутність сечі більше 8-10 год;
  • спостерігаються симптоми пригнічення дихального центру — прискорений пульс і дихання, важко кашлянути, в диханні беруть участь спочатку крила носа, зуби стиснуті;
  • озноб, лихоманка;
  • шкіра волога, бліда;
  • ціаноз: синюшні нігті, губи, ніс, вуха.


Для набряку легень також характерні такі специфічні симптоми:

  • сухе покашлювання, садіння в горлі;
  • скарги на здавлювання нижче грудини, загрудинний біль;
  • симптом «ваньки-встаньки»: через слабкість хворий намагається лежати, але через задуху змушений сісти;
  • температура 38-39 °C. Якщо набряк легень розвивається без запалення легень, температура може становити 36-37 °C.


Друга стадія настає зазвичай через 8-12 годин після перших симптомів:

  • хворий вже не стоїть на ногах;
  • кашель з пінистим мокротинням;
  • пульс прискорений, артеріальний тиск постійно піднімається;
  • дихання галасливе, при прослуховуванні чути хрипи;
  • симптом «ванки-встаньки» або напівсидяче становище;
  • спрага.


Третя стадія розвивається ще через 6-8 год і за 4-8 год до смерті:

  • ознаки значного зневоднення: спрага посилюється;
  • найсильніший головний біль;
  • підвищення температури;
  • руховий занепокоєння;
  • чутні на відстані хрипи;
  • кров'яниста мокрота, рожева піна з носа та рота;
  • задуха;
    аритмія, тиск може досягати 150-170/90 - 100 мм рт.ст.


Без належного лікування відбуваються падіння тиску, колапс, кома, зупинка серця.



Високогірний набряк головного мозку


Висотний набряк мозку можна як крайній прояв гострої гірської хвороби. З капілярів мозку виходить рідина, він збільшується обсягом. При цьому тканини мозочка вклинюються в стовбур спинного мозку, відбувається руйнування життєво важливих центрів, що знаходяться в ньому, і настає смерть.

Учасник однієї з експедицій на Еверест Дейл Круз описує свої відчуття при набряку головного мозку: «Було відчуття, ніби я дуже п'яний. Я не міг іти не спотикаючись і зовсім втратив здатність думати та говорити. У мене в голові було кілька слів, але я ніяк не міг збагнути, як мені їх вимовити».

Розрізняють 3 стадії набряку головного мозку:

Перша стадія протікає на тлі симптомів тяжкого ступеня гострої гірської хвороби:

  • хворий стоїть на ногах, але самостійно не пересувається;
    відсутність сечі більше 8-10 год;
  • спостерігаються симптоми пригнічення дихального центру - прискорений пульс і дихання, важко кашлянути, у диханні беруть участь спочатку крила носа, зуби стиснуті;
  • озноб, лихоманка;
  • шкіра волога, бліда;
  • ціаноз: синюшні нігті, губи, ніс, вуха.


Через зміни у головному мозку з'являються специфічні симптоми:

  • голова налита свинцем, шум у голові, головний біль розпираючого характеру;
  • почастішання блювання;
  • порушення координації (атаксія): хода, як, втім, і взагалі поведінка хворого, найбільше нагадує стан алкогольного сп'яніння, людина не може, не хитаючись, пройти прямою лінією;
  • млявість, сонливість, відстороненість, апатія;
  • хворий виконує прохання під контролем і відразу припиняє виконання до повторного нагадування;
  • на відміну від набряку легенів, хворий може лежати.


Друга стадія настає зазвичай через 8-12 год після появи перших симптомів:

  • посилення головного болю, безсоння, спрага;
  • розлади мови;
  • зміни у поведінці: людина перестає бути схожою на себе, нераціональна поведінка (агресія, спроба до самогубства). Причому хворий може не розуміти, що з ним відбувається, і активно чинити опір спробам себе спустити, перебуваючи в стані ейфорії, рватися вгору;
  • оглушеність, загальмованість, відстороненість, апатія;
  • зміни зіниць: розширення, зникнення світлової реакції, фіксації погляду, асиметрія.


Третя стадія настає ще через 6—8 і за 4—8 год до летального результату:

  • ознаки значного зневоднення: спрага;
  • головний біль посилюється;
  • підвищення температури;
  • руховий занепокоєння;
  • посилення змін у зіницях, розширення вен очного дна;
  • оніміння кінцівок;
  • пригнічення свідомості, оглушеність, загальмованість, потерпілий стає млявим, сонливим, відповідає питанням складно і відразу, може бути дезорієнтований у навколишній обстановці.

Наприкінці третьої стадії відбуваються втрата свідомості, зупинка дихання та серцевої діяльності.



Найгостріша форма гірської хвороби


Найгостріша форма гірської хвороби - гіпоксична ядуха - іноді настає відразу ж після доставки людей на великі висоти гелікоптером, літаком, автотранспортом або при швидкому сходженні.

Несподівано виникають відчуття порожнечі при вдиху, пекучий біль у всьому тілі, бриж в очах або потемніння, прострація, з'являється страх смерті, людина втрачає свідомість (наприклад, при розгерметизації кабіни літака пілот втрачає свідомість через 2 хвилини). Однак при швидкому спуску та наданні необхідної медичної допомоги всі явища швидко минають.

Хронічна гірська хвороба


Хронічна гірська хвороба була описана в 1829 відомим перуанським вченим Карлосом Монхе, тому вона називається ще хворобою Монхе. Хронічна гірська хвороба зустрічається значно рідше, на неї занедужує невелика частина горян, що проживають на висотах понад 3500-4000 м.

Для неї характерне зниження фізичної та розумової працездатності, причому переважають зміни з боку центральної нервової системи. Через наростання гіпоксемії (зниження вмісту кисню в крові) відбувається збільшення обсягу циркулюючої крові, її обсягу в легенях, відзначається збільшення розмірів правої половини серця, печінки.

Грудна клітина набуває бочкоподібної форми, часто можна спостерігати потовщення пальців рук («барабанні палички»), виражений ціаноз. Хворі на хронічну гірську хворобу нерідко скаржаться на кашель, кровохаркання, задишку, біль у правому підребер'ї, виникають кровотечі в харчовому каналі. Важливою діагностичною ознакою хвороби Монхе є майже повне її зникнення після спуску до рівнинної місцевості. При виражених проявах хронічної гірської хвороби застосовують такі ж заходи та лікувальні препарати, як і при гострій гірській хворобі.

Профілактика


Три золоті правила профілактики гірської хвороби:

  • Ніколи не підніматися із симптомами гірської хвороби.
  • Якщо симптоми гірської хвороби посилюються, обов'язково треба спускатися.
  • Якщо альпініст на висоті почувається погано, то без явних ознак інших захворювань треба вважати, що у нього гостра гірська хвороба і проводити відповідне лікування.


Основа профілактики гострої гірської хвороби — це проведення активної ступінчастої акліматизації. Немаловажне значення мають також і раціональний відбір людей, їхня фізична та психологічна підготовка, наявність попереднього висотного досвіду, фармакологічна профілактика.

Акліматизація

Основні принципи акліматизації:

  • До висоти 3000 м щодня збільшувати висоти ночівлі на 300-600 м.
  • При наборі висоти понад 3000 м через кожні 1000 м робити денну.
  • Зважати на те, що швидкість акліматизації у різних людей значно відрізняється.
  • По можливості не переміщатися транспортом (літаком або автомобілем) відразу на велику висоту.
  • Під час доставки транспортом на велику висоту не підніматися ще вище протягом перших 24 годин.
  • «Забирайся високо, спи низько».
  • Основна акліматизація відбувається у перші три дні подорожі.
  • Якщо симптоми гірської хвороби не минають, сходження слід призупинити.
  • При наростанні симптомів слід якнайшвидше розпочати спуск.


Фармакологічна профілактика


Для профілактики гострої гірської хвороби зазвичай використовуються самі лікарські препарати, як і на лікування. При піднятті на висоту понад 3000 м можна рекомендувати наступні препарати (у дужках вказані добові дози, що рекомендуються):

  • ацетазоламід (діакарб, діамокс) — сечогінний препарат, який також зменшує продукцію ліквору у внутрішньочерепному просторі, що знижує внутрішньочерепний тиск та дозволяє зменшити або усунути симптоми, що виникають при гірській хворобі; профілактичне призначення препарату малообґрунтоване.
    Наявність розпираючих головних болів, що посилюються при напруженні, нахилах, відчуття натискання на очні яблука зсередини черепа, нудіння, тим більше блювота свідчать про підвищення внутрішньочерепного тиску і в більшості випадків є показанням до прийому діакарбу. Дозування індивідуальні і для людини, яка не приймає діакарб, можуть становити від 1/4 до 1 таблетки. Побічними діями ацетазоламіду є парестезії (мурашки) та збільшення діурезу (сечовипускання). При появі парестезій та судом можна приймати препарати калію: панангін до 6 табл/добу.
    Зазвичай призначення діакарбу передбачає одночасний прийом препаратів, що містять солі калію і магнію (аспаркам, панангін по 1-2 таблетки 2-3 рази на день залежно від обсягу фізичних навантажень, оскільки потім також виділяється значна кількість цієї солі). Виникнення перелічених вище симптомів, а також здуття кишечника, причиною якого може бути низька концентрація солей калію в крові та тканинах організму, є показанням до обов'язкового прийому солей калію в подвійних дозуваннях порівняно з профілактичними. Також потрібно збільшити обсяг споживаної рідини для виключення зневоднення і, як наслідок, згущення крові та погіршення її плинності.
    Ацетазоламід є сульфонамідним діуретиком, тому його не слід застосовувати особам з алергією на цю групу препаратів. Зміни в організмі, викликані препаратом, дуже суттєві, і прийом діакарб без серйозних показань (так би мовити, з профілактичною метою) - груба помилка;
  • дексаметазон (4 мг кожні 6 годин) зменшує вираженість та тяжкість гострої гірської хвороби при різкому сходженні на висоти понад 4000 м. Профілактичний прийом можна розпочати за кілька годин до сходження. Дексаметазон не є препаратом першого вибору для профілактики гірської хвороби через його побічні ефекти. Його прийом виправданий лише в осіб з непереносимістю ацетазоламіду, схильних до розвитку гірської хвороби, і якщо планується швидкий набір висоти. Дексаметазон знімає симптоми гострої гірської хвороби на кілька годин, але не сприяє акліматизації;
  • дибазол — судинорозширювальний засіб з адаптогенними властивостями (0,5 таблетки по 10 мг);
  • віагра — кілька років тому почали дослідження з використання віагри як профілактичний засіб. Віагра покращує периферичний кровообіг, у тому числі і в ділянці легень.



Вітаміни, мікроелементи та амінокислоти:

  • аскорбінова кислота (вітамін С) має антиоксидантні властивості, зменшує накопичення недоокислених продуктів обміну речовин, які з'являються при гіпоксії. Добова потреба в ній у звичайних умовах становить 70-100 мг, а при акліматизації доцільно збільшити дозу у кілька разів (до 500 мг 2 рази на день);
  • антиоксидантні властивості мають також токоферол (вітамін Е) (200 мг 2 рази на день) і ліпоєва кислота (300 мг 2 рази на день);
  • кальція пангамат має виразну антигіпоксичну дію (2 табл. по 50 мг);
  • кальція пантотенат (вітамін В3) нормалізує обмінні процеси (1 табл. 100 мг);
    калія оротат нормалізує роботу печінки та серця, мікроциркуляцію в капілярах (1 табл.);
  • глутамінова кислота - амінокислота, учасник обмінних процесів (2 табл.);
    метіонін - амінокислота, що нормалізує роботу печінки при гіпоксії, засвоєння жирів (3 табл.);
    панангін (аспаркам) - калієво-магнієва сіль аспарагінової амінокислоти, має антиаритмічну дію, проводить іони К+, Mg2+ в клітини (1-2 табл.);
  • рибоксин посилює дію оротату калію, благотворно впливає на серце та печінку (1-2 табл.).


З харчових речовин значно збільшують стійкість до гіпоксії вуглеводи, так що на висоті для попередження гірської хвороби треба застосовувати більше глюкози, цукру та інших вуглеводів, що легко засвоюються, але не більше 300-400 г на добу. З напоїв можна рекомендувати консервований апельсиновий сік, теплий розчин лимонного соку у порошку, чай із ромашки. На висоті не слід вживати надмірно міцний чай. Він збуджує нервову систему і цим сприяє розвитку безсоння.
Кока у вигляді чаю та листя для жування всупереч поширеному упередженню містить дуже мало кокаїну і в помірній кількості сприяє акліматизації. Тому, перебуваючи в Андах, не нехтуйте порадами гідів, які пропонують її вживання.

Профілактична ефективність таких препаратів не доведена:

  • екстракт гінкго білоба (білобіл), таблетки, капсули по 40 мг (80-120 мг 2 рази на день);
  • анальгетики з групи нестероїдних протизапальних засобів - аспірин, ібупрофен, парацетамол та ін.: в окремих дослідженнях показано невелику перевагу в порівнянні з плацебо (400-600 мг, при необхідності прийом можна повторити, але не більше 1,2 г ібупрофену, 3 г аспірину або 4 г парацетамолу на добу.


Наступні препарати неефективні для профілактики гірської хвороби: спіронолактон, фуросемід, кодеїн.

Алкоголь на висоті понад 3000 м навіть у невеликих дозах зменшує частоту дихання та посилює гіпоксію, тому вживання спиртних напоїв у високогірній зоні має бути заборонено.

Лікування
Лікування гострої гірської хвороби


Легкий та середній ступінь

Необхідно підкреслити, що легкий ступінь гірської хвороби, незважаючи на неприємні відчуття, — зазвичай лише стан, який фізично обмежує людину без жодних затяжних наслідків.
Основи лікування легких проявів гірської хвороби:

  • відпочинок;
  • рідини (соки, чаї);
  • слабкі анальгетики (аспірин, ібупрофен, парацетамол);
  • медикаменти від нудоти та блювання (аерон, кислі фрукти - яблука, апельсини, лимони, урюк) та блювання (внутрішньом'язове введення
  • метоклопраміду (реглан));
  • при необхідності призначити ацетазоламід 125250 мг двічі на день протягом 3 днів.
  • При сприятливому збігу обставин симптоми зазвичай проходять після 2-4 днів.


Важкий ступінь

Найдієвішим методом лікування є спуск потерпілого вниз. Слід повністю використовувати будь-яку можливість самостійного пересування потерпілого, яке не дає розвиватися апатії, байдужості та переохолодженню.

У крайніх випадках слід використовувати кисневу маску (краще суміші з вуглекислим газом: O2 + 5-7% СО2). Ефективне застосування портативної гіпербаричної камери (компресійна камера), що є герметичним мішком, в який ручним насосом нагнітається повітря.

Ацетазоламід 125-250 мг двічі на день протягом 3 днів. Дексаметазон 8 мг перорально, далі 4 мг кожні 6 годин протягом доби. Слід знижувати температуру до 37 ° C жарознижувальними препаратами. Не слід використовувати наркотичні анальгетики (промедол, морфін) та спирт.

Лікування набряку легенів



  • Найважливішим методом боротьби з набряком легень є негайний спуск вниз. Спуск навіть на кілька сотень метрів може призвести до покращення стану.
  • Ефективне застосування портативної гіпербаричної камери. У крайніх випадках слід використовувати кисневу маску.
  • Потерпілому необхідно надати напівсидяче становище.
  • Якщо систолічний артеріальний тиск («верхнє») більше 90 мм рт.ст., то внутрішньом'язово необхідно ввести 2-3 ампули фуросеміду.
  • Для профілактики та лікування високогірного набряку легких ефективний ніфедипін (спочатку 10 мг внутрішньо, потім 20 мг ніфедипіну повільного вивільнення кожні 12 годин).
  • Покласти таблетку нітрогліцерину під язик (при систолічному артеріальному тиску понад 90 мм рт.ст.). Повторно нітрогліцерин можна давати через 20 хв трохи більше 3 разів.
  • На стегна накласти венозні джгути таким чином, щоб нижче місця їхнього накладання промацувався пульс на артеріях. Це створить депо крові в нижніх кінцівках і запобігатиме її поверненню до серця.
  • При можливості слід внутрішньовенно ввести амінофілін (10 мл 2,4% у 100 мл ізотонічного розчину).
  • Дихання через змочену спиртом марлю для зниження піноутворення в легеневих альвеолах.
  • У стаціонарних умовах, коли збереження свідомості не відіграє ролі, слід застосувати морфін, він знижує тиск у легеневій артерії.


Важливо:

Потрібно знати, що ніякі медикаментозні маніпуляції не повинні бути відстрочкою для спуску вниз.
Набряк легенів може дуже швидко розвинутися на тлі запальних захворювань дихальних шляхів (ангіни, пневмонії), тому при появі їх ознак людини необхідно спускати донизу, одночасно надаючи симптоматичну медикаментозну допомогу.

Лікування набряку головного мозку


  • При появі симптомів високогірного набряку мозку слід негайно розпочати спуск. Затримка може спричинити загибель хворого. Якщо симптоми з'явилися увечері, не можна чекати зі спуском до ранку. Евакуювати потрібно як мінімум до тієї висоти, на якій людина востаннє добре почувалася, а краще до 2500 м. Як правило, якщо вчасно розпочато спуск, симптоми швидко і безслідно зникають.
  • Потрібно розпочати подачу кисню.


Ліки при набряку головного мозку відіграють скоріше допоміжну роль, проте і ними не варто нехтувати. Для зменшення симптомів та полегшення евакуації застосовують дексаметазон (спочатку 8 мг, потім по 4 мг кожні 6 годин внутрішньо або парентерально).
При набряку мозку не слід використовувати як судинорозширюючі (нітрогліцерин, ніфедипін, трентал), і підвищують тиск (кофеїн, адреналін) препарати: будь-яке підвищення тиску чи розширення судин посилюватиме набряк мозку. Тепер також не рекомендують використовувати сечогінні препарати.
Зникнення симптомів відбувається не відразу після спуску, і хворий має бути переданий під нагляд медичних працівників.

Під час виконання рятувальних робіт та надання медичної допомоги у гірських масивах, на висоті понад 1500 метрів, необхідно враховувати той факт, що травматичні пошкодження із розряду ізольованих чи поєднаних переходять до категорії комбінованої травми. На клініку первинно домінуючого ушкодження накладається симптоматика висотної хвороби (Т70.2 за МКХ-10), пов'язана з кисневим голодуванням через знижений парціальний тиск у повітрі, що вдихається.
А з урахуванням додаткового негативного впливу таких факторів, як охолодження, зневоднення, фізична втома організму, ультрафіолетове випромінювання, вітер, добовий перепад температур (від +30 до -20 °С), прогноз результату травматичної хвороби різко погіршується.

Іншим важливим моментом є пошук препаратів, які зменшують патологічні прояви висотної (гірської) хвороби. Це можливо, на наш погляд, лише за допомогою препаратів, що володіють адаптаційними та антигіпоксичними властивостями (в основі яких лежить бурштинова кислота).
Тому актуальними є оптимізація медикаментозної терапії для профілактики та лікування гірської хвороби, вивчення ефективності нових препаратів для усунення негативного впливу висоти.

Мета дослідження


- Оптимізація медикаментозної терапії для профілактики та лікування гірської хвороби.

Матеріали та методи


Дослідження проводилося відповідно до наукової програми кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО (зав. кафедрою – д.м.н., професор В.В. Ніконов).
До групи спостереження увійшли учасники зимового сходження на вершину центральної частини Великого Кавказу, м. Казбек (5033 м). Експедицію організовано під егідою Харківського обласного клубу альпіністів. Тренер команди - майстер спорту міжнародного класу з альпінізму І.М. Звергун. Хід дослідження координувався лікарем команди, співробітником кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО. Експеримент проводився на засадах добровільної та поінформованої згоди всіх учасників походу.

Як досліджуваний препарат з вираженою антигіпоксичною та адаптогенною дією був обраний Цитофлавін. Дозування Цитофлавіну відповідало рекомендаціям виробника та складало 2 табл. 2 рази на день. Прийом препарату розпочато за 5 днів до передбачуваного сходження. Тривалість курсу становила 8 днів відповідно до закінчення терміну експедиції. Експеримент ґрунтувався на принципах монотерапії Цитофлавіном, додаткове використання лікарських засобів було обмежено (двоє учасників використовували краплі очей за показаннями).

Застосування Цитофлавіну для запобігання клінічним проявам гірської хвороби обумовлено такими властивостями цього препарату, підтвердженими нами під час лікування певних критичних станів:

  • стимулює дихання та енергоутворення у клітинах, надаючи тим самим енергопротективний ефект;
  • перешкоджає утворенню вільних радикалів, відновлює активність ферментів антиоксидантного захисту;
  • активізує внутрішньоклітинний синтез білка, сприяє ресинтезу аміномасляної кислоти, має репаративний ефект;
  • зберігає вироблення енергетичних субстратів (АТФ) в умовах дефіциту кисню;
  • компоненти препарату є природними метаболітами організму, які утилізуються клітинними структурами, беруть участь в окисно-відновних реакціях, — все це призводить до нормалізації обмінних процесів в організмі.


Метаболічна енергокорекція, антигіпоксична та антиоксидантна активність обумовлені взаємодоповнювальною дією бурштинової кислоти, рибоксину, рибофлавіну та нікотинаміду.

Групу спостереження склали альпіністи у кількості 18 осіб (17 чоловіків та 1 жінка) у віці від 27 до 54 років, без явних ознак соматичної патології, з різним рівнем тренованості та різним «висотним» досвідом.
Протягом першої доби було здійснено різкий набір висоти з 420 м (м. Тбілісі) до 2196 м (перевал Гудаурі) на транспорті протягом кількох годин. Протягом 2-5-ї доби проводилися сходження та льодові заняття на висоті до 3600 м (сходження на вершину м. Казбек (5033 м) не відбулося у зв'язку з високою лавинонебезпечністю та забороною рятувальної служби Грузії).

Ефективність застосування Цитофлавіну оцінювали на підставі скарг, даних клінічного огляду (пульс, артеріальний тиск, частота дихальних рухів) та оцінки мнестичних функцій (тести Монреальської шкали оцінки когнітивних функцій). Дослідження пам'яті проводилося шляхом запам'ятовування 5 слів після одного повторення із частотою одне слово за секунду, оцінка уваги — шляхом відтворення послідовності 5 чисел після одного повторення із частотою одне слово за секунду.

Отримані результати порівнювали з аналогічною групою (ретроспективно — подібне сходження 2009 р., склад групи за статтю, віком, ступенем тренованості був той самий). У цій групі в 2009 р. досліджувалися ті ж показники та умови сходження були схожі.

Результати та обговорення



Істотний вплив на процеси адаптації організму до нестачі кисню має акліматизація. Першими реакціями організму зниження тиску є почастішання пульсу, підвищення кров'яного тиску і гипервентиляция легких, настає розширення капілярів у тканинах. З 7-14-ї доби в кровообіг включається резервна кров із селезінки та печінки. Друга фаза акліматизації характеризується збільшенням кількості вироблених кістковим мозком еритроцитів практично вдвічі (до 8,0 млн. еритроцитів на 1 мм3 крові).

У нашому дослідженні етапна акліматизація була відсутня, протягом кількох годин набір висоти становив 1800 метрів. Перебування на висоті 2200 метрів не супроводжувалося скаргами на погіршення самопочуття, задишка була відсутня, пульс і артеріальний тиск не перевищували 5% від вихідних.

Як правило, фізіологічні зміни розвиваються вже на проміжній висоті (1500-2500 м), але клінічні прояви гірської хвороби ще не виявляються. Виражена симптоматика виникає на висоті понад 3000 метрів, хоча переносимість висоти — дуже індивідуальний показник, який визначається особливостями обмінних процесів організму та тренованістю.

У наших спостереженнях учасники походу з 2-5-ї доби проводили сходження та льодові заняття на висоті до 3600 м. З урахуванням висоти, швидкого сходження, відсутності акліматизації, неоднорідного складу групи (за статтю, віком, наявністю «висотного» досвіду) існувала реальна загроза розвитку проявів гірської хвороби Однак у 100% випадків були відсутні характерні скарги, соматичної патології не було відзначено. Частота дихальних рухів у спокої відповідала нормі. Пульс та АТ не перевищували 10 % від вихідних величин. У контрольній групі у 15% обстежуваних – незначне тахіпное, у 38% – тахікардія до 120 уд. за хвилину, у 30 % — головний біль характеру, що розпирає. Все це свідчило про порушення процесів адаптації.
Відзначалися коливання АТ як у бік підвищення, і у бік зниження.

Отримані результати представлені на рисунках:

 Графік зміни частоти дихальних рухів (ЧДД)
Графік зміни частоти дихальних рухів (ЧДД)


Графік коливань частоти серцевих скорочень
Графік коливань частоти серцевих скорочень


Графік приросту інтенсивності головної болі в залежності від висоти сходження
Графік приросту інтенсивності головної болі в залежності від висоти сходження


У двох учасників після падіння на схилі діагностовано пошкодження зв'язкового апарату колінного та гомілковостопного суглобів.
Поява навіть незначних психічних відхилень порушень (ейфорія, необгрунтований запал, зниження критики) може загрожувати серйозними наслідками всім учасників сходження. Від порушень психіки не застрахований ні досвідчений альпініст зі стажем, ні новачок. Особливо трагічно, якщо це стосується керівної частини групи, яка приймає тактичні рішення. Підтримання інтелектуально-мнестичних функцій головного мозку на адекватному рівні за рахунок поліпшення мозкового кровотоку та активізації метаболічних процесів у центральній нервовій системі є одним із основних завдань медикаментозної профілактики та лікування гірської хвороби.

З огляду на прийому Цитофлавина зміни поведінки учасників експерименту зазначено був. Дослідження пам'яті методом запам'ятовування 5 слів після одноразового повторення виявило незначні різницю між учасниками експерименту, проте в кожного добровольця протягом усього походу показники тесту були без змін. Аналогічні дані отримані щодо уваги шляхом відтворення послідовності 5 чисел після одного повторення. Вкрай незначні відмінності показників тесту не мали системних відмінностей, відзначено незначну позитивну динаміку уваги.
У контрольній групі (у 15% випадків) відзначалися ейфорія, неспокій, підвищена збудливість, надмірна рухова активність. Ці клінічні прояви нівелювалися через 3-4 дні перебування на висоті 3400 м, але стали приводом для обмеження подальшого сходження на висоту.

Дані результати дозволяють зробити попередній висновок про позитивний вплив Цитофлавін на когнітивну діяльність головного мозку.

Висновки


Отримані попередні дані дозволяють говорити про доцільність використання цитофлавіну для профілактики та можливого лікування гірської хвороби. Застосування цитофлавіну дозволяє підвищити адаптаційні можливості організму, сприяє збереженню когнітивних функцій на тлі висотної гіпоксії, препарат повинен обов'язково перебувати в аптечці лікаря команди.

Теги: гірська хвороба, адаптація, цитофлавін, висотна гіпоксія, Проблеми акліматизації в горах, гірняшка, гіпоксія, акліматизація, симптоми гірської хвороби
Автор: за матеріалами www.cytoflavin.ru
Опубліковано в альпінізм

МАТЕРІАЛИ ЗА ТЕМОЮ

ІНШІ НОВИНИ РОЗДІЛУ